Rentabilitat de l’hemodiàlisi i diàlisi peritoneal: un estudi de cohort nacional amb 14 anys de seguiment i combinat per a comorbiditats i puntuació de propensió | informes científics

Rentabilitat de l’hemodiàlisi i diàlisi peritoneal: un estudi de cohort nacional amb 14 anys de seguiment i combinat per a comorbiditats i puntuació de propensió | informes científics

Anonim

Temes

  • Economia assistencial
  • Teràpia de substitució renal

Resum

Tot i que el tractament per a la població de diàlisi és intensiu en recursos, encara falta una anàlisi rendible que compare l'hemodiàlisi (HD) i la diàlisi peritoneal (PD) per parelles igualades. Després de coincidir amb les característiques clíniques i els índexs de propensió, es van identificar 4.285 parells de pacients HD i PD incidents d’una cohort nacional taiwanesa durant el període 1998-2010. La despesa de supervivència i assistència sanitària es va calcular a partir de dades de seguiment de 14 anys i, posteriorment, extrapolades a les estimacions de tota la vida amb l’assumpció d’un perill excessiu constant. Hem realitzat una enquesta transversal EQ-5D en 179 parells de pacients HD i PD prevalents de diferents anyades de diàlisi a partir de 12 unitats de diàlisi. Es va resumir el producte de la probabilitat de supervivència i el valor mitjà de la utilitat en cada moment (diàlisi vintage) durant tota la vida per obtenir una esperança de vida ajustada a la qualitat (QALE). Els resultats van revelar que l'esperança de vida estimada entre HD i PD eren gairebé iguals (19, 11 enfront dels 19, 08 anys). Les QALE també van ser similars, mentre que els costos de salut de vida mitjana eren majors en HD que PD (237.795 enfront de 204.442 USD) i els índexs de rendibilitat per PD i HD van ser de 13.681 i 16.643 USD per any de vida ajustat a la qualitat, respectivament. En conclusió, la PD és més rendible que la HD, dels quals els principals determinants van ser els costos de la modalitat de diàlisi i les seves complicacions associades.

Introducció

El nombre més gran de pacients amb malaltia renal crònica (CKD) a tot el món és una amenaça creixent per a la salut pública i els sistemes de salut 1 . El curs progressiu de la malaltia renal es traduirà en una malaltia renal en fase final (ESRD), que necessita diàlisi o trasplantament per mantenir la vida dels pacients. Els pacients amb ESRD solen tenir diverses comorbiditats, que no només consumeixen recursos sanitaris importants per a la seva gestió, sinó que deterioren encara més la seva qualitat de vida (QOL) i les taxes de supervivència. Al voltant de l’1, 2–6, 0% del pressupost anual d’assistència sanitària dels països desenvolupats, inclòs Taiwan, es destina a la gestió clínica de pacients d’ESRD, que només representen el 0, 01–0, 30% de les poblacions nacionals 2, 3, 4 . A causa de l’envelliment ràpid de les poblacions i la disminució de la taxa de mortalitat en les darreres dècades 3, preveiem un augment de les taxes de prevalença i càrrega financera per als pacients amb DSE. Als Estats Units (Estats Units), es calcula que la despesa total assistencial per a ESRD serà de 53.600 milions de dòlars el 2020. És un 2, 5 vegades més que comparat amb els costos del 2005 5 . Es coneix que la despesa total en salut dels pacients amb ESRD es basa principalment en les despeses del propi procediment de diàlisi 2, amb un fenomen similar que també s’observa a Taiwan 6 . Atès que en l'actualitat hi ha poques estratègies efectives per controlar l'ocasió de MER, això augmentarà les dificultats financeres a les que s'enfronten els sistemes d'assegurança mèdica. Per tant, és necessària una aproximació rendible a l’elecció de la modalitat de diàlisi, no només per minimitzar la càrrega financera dels sistemes d’assegurança mèdica, sinó també per millorar la QOL i la supervivència.

El trasplantament renal és la teràpia de substitució renal més rendible per l’ ESR 2, 7, 8 . No obstant això, l'escassetat de fonts d'òrgans limita la seva aplicació i la majoria dels pacients amb ESRD acaben rebent una hemodiàlisi o una diàlisi peritoneal (PD) durant tota la seva vida. L’HD i la PD són modalitats de tractament ben establertes i madures per als pacients amb ESRD, amb una primera realització de professionals formats tres vegades a la setmana per eliminar toxines urèmiques mitjançant dialitzadors, i la segona realitzar cada dia els pacients o els seus cuidadors per eliminar toxines urèmiques. a través de la membrana peritoneal. L’elecció d’HD o PD com a modalitat de diàlisi inicial està relacionada amb múltiples factors, com ara la política de reemborsament o de reemborsament, múltiples comorbiditats, l’estil de vida personal, l’accessibilitat d’HD o PD, la presentació incompleta de les opcions de diàlisi i les experiències de nefrologia 9, 10, 11 . En general, els pacients amb les següents condicions no es mostren afavorits per presentar PD per por a complicacions més infeccioses o dificultats tècniques: aquelles amb malalties neurològiques o psicològiques greus i sense l’ajuda de cuidadors, adhesió abdominal extensa o mala higiene personal. Si bé les variacions es troben en països de renda alta, mitjana o baixa, el cost de la PD sol ser inferior al de la HD, com és el cas de Taiwan 12 . No obstant això, l'ús de l'HD és més freqüent que la PD en molts països.

Tot i que nombrosos estudis han avaluat els costos 2, 8, 13, la funció de supervivència 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 i 28, 29, 30 QOL , 31, 32, 33, 34, 35 entre HD i PD, la majoria solen avaluar aquests resultats i costos per separat, i els resultats d’aquests treballs no han estat del tot consistents a causa de nombrosos factors confusos 36, especialment la presència de comorbiditats concomitants. Fins ara, no hi ha estudis comparatius de rendibilitat de HD i PD entre pacients amb condicions clíniques similars. Tot i que una prova controlada aleatoritzada a gran escala seria la millor solució per fer front a aquest problema, aquesta opció és massa difícil de dur a terme 29 . Una solució alternativa és l'ús d'un procés de concordança per controlar possibles confusions. En aquest estudi, es va realitzar un estudi de parelles igualades per comparar la rendibilitat entre la HD i la PD mitjançant l'estimació de l'esperança de vida ajustada a la qualitat (QALE) i la vida ajustada al cost per qualitat (QALY). Com que les modalitats de desplaçament durant el seguiment també poden confondre els resultats, hem restringit la selecció d’assignatures als que només reben HD o PD. Les evidències aportades en aquest estudi poden ajudar els responsables polítics i els metges en relació amb la priorització de les modalitats de diàlisi.

Mètodes

Establiment de la cohort nacional de la població de diàlisi

Aquest estudi va ser aprovat pel comitè de revisió ètica de l’Hospital Universitari Nacional Cheng Kung (A-ER-101-089) abans de començar i els mètodes es van dur a terme d’acord amb les directrius vigents aprovades. El programa de l'assegurança mèdica nacional de Taiwan (NHI) es va iniciar el març de 1995 i el 2001 va proporcionar serveis mèdics per a més del 99% dels 23 milions de residents a Taiwan 37 . Gairebé qualsevol tipus de servei mèdic pot ser reemborsat per l’NHI, inclosos tots els pagaments per serveis ambulatoris i per a pacients interns, receptes de medicaments i procediments d’intervenció. Tots els beneficiaris han de pagar una certa quantitat de copagament per utilitzar el servei mèdic. La taxa de copagaments oscil·la entre el menys del 10% en les visites habituals ambulatòries i la taxa més alta del 30% per a una hospitalització prolongada. Tanmateix, els pacients amb malalties específiques de la llista de malalties catastròfiques, inclosa l'ESRD en teràpia de diàlisi per manteniment, poden ser renunciats al copagament. Per tant, cada pacient amb alguna malaltia catastròfica ha de ser validat per almenys dos especialistes per evitar l’abús del programa de l’NHI. A més, la renúncia a coperts per ESRD en manteniment HD i PD fa que la nostra estimació del cost total sigui exacta. Aquest estudi es va realitzar mitjançant la base de dades de reemborsament de l’NHI. Vam realitzar una col·lecció a nivell nacional de pacients amb MSE incident (Classificació Internacional de Malalties, Novena Revisió, Codis de Modificació Clínica [codis ICD-9]: 585) amb certificacions de malalties catastròfiques relacionades amb la teràpia de diàlisi (HD o PD). Els pacients majors de 18 anys i que van rebre diàlisi durant més de tres mesos consecutius des de l’1 de gener de 1998 fins al 31 de desembre de 2010 van ser inscrits a la cohort de diàlisi (Fig. 1). Les dates d’inscripció de pacients amb diàlisi van ser la primera data de recepció de diàlisi durant tres mesos consecutius. Les teràpies d’HD i PD es van identificar segons els seus codis de procediment. La supervivència de cada pacient amb diàlisi es va verificar mitjançant la vinculació amb la base de dades del Registre Nacional de Mortalitats. Com que els pacients amb malignitat (codis ICD-9: 140-208, 230-234) solen associar-se a altes mortalitats, deficients QOL i elevats costos posteriors de gestió per la malignitat i les complicacions associades. A més, hi ha una gran variació en l’esperança de vida (LE), la QOL i les despeses sanitàries entre malignes de diferents sistemes d’òrgans i etapes. Per tant, vam excloure tots els pacients amb malignitat per evitar possibles confusions d’estimacions per càncer (Fig. 1). A més, també es van excloure els pacients que havien canviat el mode de diàlisi durant més de tres mesos a causa de la dificultat de quantificar els efectes de la modificació de la modalitat de diàlisi a diferents anyades de diàlisi sobre supervivència, costos i QOL. Atès que molts pacients que van rebre un trasplantament renal van ser tractats per primera vegada amb diàlisi mentre esperaven un donant adequat, els van tractar de censura a la data del trasplantament. Tot i això, vam excloure tots els pacients amb trasplantament prèviament abans de la diàlisi per evitar possibles biaixos en aquest estudi a causa d’un trasplantament previ. Les principals comorbiditats observades abans de l’inici de la diàlisi es van identificar amb els codis ICD-9 corresponents (que es mostren a la taula complementària 1), de la manera següent: Si el pacient tenia alguna d’aquestes comorbiditats als codis d’alta d’hospitalització una vegada, o almenys dues vegades en atenció ambulatòria amb 30 dies de diferència, dins d’un any. Aquests procediments per a l'anàlisi de la base de dades de NHI podrien millorar la precisió de mesurament de comorbiditats i han contribuït a molts estudis d'alta qualitat 38, 39, 40, 41 . El final del període de seguiment va ser el 31 de desembre de 2011.

Image

Abreviatura: ESRD: malaltia renal en etapa final; QALE: esperança de vida ajustada a la qualitat; QALY: any de vida ajustat a la qualitat.

Imatge a mida completa

Recollida d'informació de la EQ-5D mitjançant mostreig transversal en pacients amb diàlisi

Des de febrer de 2012 fins a maig de 2013, vam realitzar una enquesta transversal a pacients amb diàlisi en 12 centres de diàlisi per recollir la informació de QOL. Tots els participants en l'estudi es van obtenir consentiments informats. Hem aplicat l’EQ-5D per avaluar la QOL relacionada amb la salut, que té cinc dominis i es pot convertir en valors d’utilitat per a l’estimació de QALY 42 . Cada pacient va ser avaluat per un assistent investigador experimentat en la realització de l'enquesta EQ-5D. Quan sigui necessari i aplicable, es va obtenir informació de l’EQ-5D dels membres de la família o dels cuidadors primaris dels pacients com a representants. El valor d’utilitat de l’EQ-5D oscil·là entre 0 i 1, on 0 indica mort i 1 indica salut perfecta 43 . Les malalties concomitants dels pacients que es van observar durant l'entrevista es van registrar com a comorbiditats. Com abans, es van excloure de l’anàlisi els pacients amb malignitat, canvi de mode de diàlisi o menors de 18 anys quan visitaven.

Coincideix en funció de les característiques i puntuacions de propensió individuals

Atès que l’elecció de la modalitat de diàlisi del metge i / o dels pacients es basa en minimitzar la mortalitat i la probabilitat de desenvolupar complicacions, a més de millorar la QOL, o bé, els resultats globals, primer varem combinar els dos grups sobre comorbiditats majors que tindrien com a resultat prematur. la mortalitat, i això va ser seguit per una coincidència de puntuacions de propensió per minimitzar la possibilitat de confusions residuals. Així, tot el procés té en compte la preferència del metge i / o dels pacients. Es va realitzar una coincidència 1: 1 de pacients amb HD i PD incidentes de la cohort nacional de diàlisi per edat (± 2 anys), sexe, any índex d’inici de la diàlisi, estat d’urbanització i grans comorbiditats, inclosa diabetis mellitus, infart agut de miocardi, insuficiència cardíaca congestiva, ictus, malalties hepàtiques cròniques i propensió fins a ± 0, 05. La puntuació de propensió a la recepta de PD es va estimar amb un model de regressió logística 44, 45, que incloïa hipertensió arterial, malaltia de l'artèria coronària, disritmies cardíaques, malaltia vascular perifèrica, hiperlipidèmia i malaltia reumatològica com a variables independents. Aquestes característiques bàsiques van ser escollides per combinar-se a causa de la seva associació amb LE i despeses sanitàries, que van ser els paràmetres de rendibilitat 21, 23, 24, 46 (Fig. 1). Per controlar la confusió de la QOL, es van realitzar coincidències 1: 1 en mostres de secció entrevistades per a la mesura de QOL, és a dir, edat (± 5 anys), sexe, durada de la diàlisi (± 3 mesos), diabetis mellitus, malaltia cardiovascular, ictus, malalties hepàtiques cròniques i puntuació de tendència a la PD (± 0, 05), de les quals les variables independents incloïen hipertensió, hiperlipidèmia i malaltia reumatològica (Fig. 1). De la mateixa manera, aquestes característiques van ser escollides a causa de l'associació amb QOL en pacients de diàlisi 47, 48, 49, 50 . A més, es va aplicar una àmplia gamma de criteris de concordança d’edat en les mostres de secció a causa de la distribució relativament homogènia dels valors d’utilitat dins de cada estrat de cinc anys (taula complementària 2).

Estimació de LE de la població de diàlisi

Després de la concordança 1: 1 de la cohort nacional de diàlisi, es van identificar un total de 8.570 pacients incidents HD i PD. Primer es va estimar la funció de supervivència d'aquests subjectes mitjançant el mètode Kaplan-Meier durant el període de seguiment de 14 anys. La funció de supervivència de tota la vida es va extrapolar fins a 720 mesos mitjançant un mètode semiparamètric sota l’assumpció d’un perill d’excés constant de 51, 52, 53 a partir del final del 14è any. Per obtenir l'error estàndard de mitjans es va realitzar el mètode d'arrencada per utilitzar 100 mostres repetides. L'estimació es va obtenir mitjançant el programari iSQoL 54 . La precisió i aplicació d’aquest mètode s’han validat en diversos estudis en cohorts de diferents malalties 55.56, 57, 58, incloent poblacions de diàlisi 59, 60, 61 .

Estimació de QALE de les parelles igualades de la cohort nacional de diàlisi

Vam multiplicar la probabilitat de supervivència en cada moment (diàlisi de l'any) amb el valor mitjà de la utilitat de QOL i vam resumir les estimacions durant tota la vida per obtenir el QALE (Figs 1 i 2). El suavitzant del nucli amb un enfocament veí més proper es va aplicar a la mitjana del 10% més proper dels valors d'utilitat dels pacients amb diàlisi. La mida de la mostra ha de ser com a mínim de 50 anys per a la mostra 62 aleatòria. Després d'això, la funció de supervivència de la vida es va ajustar amb la funció QOL mitjana corresponent per obtenir una corba de supervivència ajustada a la qualitat, de la qual la suma de l'àrea sota aquesta corba va ser la QALE dels pacients amb diàlisi.

Image

Les corbes de supervivència de tota la vida de HD i PD es van representar a les línies negre i vermella, respectivament. Es va estimar el QALE resumint l'àrea total sota la corba de supervivència.

Imatge a mida completa

Estimació de la despesa assistencial per a tota la vida, cost per QALY i relació proporcional-cost-efectivitat (ICER) per a pacients amb HD i PD

Vam recuperar els costos mèdics totals mensuals reemborsats per l’NHI, que estaven disponibles durant el període 1998-2010 i vam incloure totes les despeses assistencials per als serveis d’ingressos i ambulatoris, medicaments, exàmens i procediments d’intervenció (per exemple, diàlisi) per a tots els inscrits. subjecte de diàlisi d’incidents (n = 8.570) al llarg d’aquest període de temps. És a dir, es van incloure tots els costos mèdics després de l’inici de la teràpia de diàlisi (inclosos els per tractar comorbiditats, complicacions, etc.), a excepció dels costos de transport i contractació de cuidadors especials. Resumir qualsevol cost del servei mèdic després de l’inici de la teràpia de diàlisi ens pot ajudar a aclarir quina modalitat de diàlisi indueix costos posteriors més elevats, incloses les pròpies modalitats de diàlisi i les seves complicacions associades. Aquests valors monetaris es van ajustar per primer cop als del 2010 segons l’índex de preus al consum, i el cost mitjà mensual es va calcular en HD o PD per a cada mes després de començar la diàlisi. Les despeses de NHI extrapolades després de 2010 es descomptaven anualment en un 3%, tal i com recomana el projecte de l’Organització Mundial de la Salut titulat "Choosing Interventions rentable (OMS-ELECCIÓ) 63" . A continuació, les despeses mensuals mitjanes totals es van multiplicar per les probabilitats mensuals de supervivència en HD o PD i es van resumir al llarg de tota la vida per estimar les despeses assistencials de tota la vida. L'equació per a ICER (PD a HD) es calcula de la manera següent: [Cost de vida per (PD - HD)] / [QALE de (PD - HD)].

Anàlisi estadística

Les variables contínues es van resumir com a mitjans ± desviacions estàndard. Es van avaluar les comparacions de variables contínues mitjançant la prova t de Student i / o la prova de Kruskal-Wallis. Les variables categòriques es van presentar com el nombre de casos (i percentatges) i la comparació de diferències o tendències entre diversos grups es va realitzar mitjançant la prova Chi-square, la prova exacta de Fisher o la prova Chi-square de Mental-Haenszel. Totes les anàlisis estadístiques es van realitzar amb la versió 9.4 de SAS (Institut SAS, Cary, NC, EUA). Es va considerar estadísticament significatiu un valor de dues cares p <0, 05.

Resultats

Característiques de base dels pacients de la cohort nacional de diàlisi i mostres de secció transversal

Es van identificar 71.796 casos d’ESRD durant 1998–2010 després de l’exclusió. Després d’aparellar-nos amb les característiques individuals i els índexs de propensió, vam reclutar 4.285 parelles coincidents de pacients HD i PD incidentals de la cohort nacional de diàlisi (Fig. 1). Entre 2.184 pacients prevalents no convidats selectivament de 12 centres de diàlisi, 295 pacients van rebutjar l'enquesta EQ-5D. Després d’excloure els pacients menors de 18 anys (n = 28), amb canvi de mode de diàlisi o trasplantament renal (n = 28) i tenint malignitat (n = 146), es van entrar a l’anàlisi final 1.403 pacients HD i 284 PD. La taula 1 resumeix les diferències en les característiques bàsiques entre la cohort nacional de diàlisi, els responedors i els que no responen de les mostres de secció. Els enquestats de mostres transversals eren més propensos a ser més joves i amb menys comorbiditats que els de la cohort nacional de diàlisi en grups HD o PD. En comparació amb els que no responen, els que havien respost als pacients amb HD tenien més probabilitats de tenir proporcions més baixes de nivells d’educació a “no acabar l’escola” o a “casar-se” (66, 6% enfront del 77, 1%, P <0, 001), tenint un menor “ durada en diàlisi ”(74, 3 enfront de 89, 5 mesos, P <0, 001), i que presenten majors prevalències d’hipertensió (61, 5% enfront del 52, 1%, P = 0, 003) i d’hiperlipidèmia (6, 2% enfront del 2, 1%, P = 0, 005). En el grup de pacients amb PD, les distribucions de característiques basals entre els que responen i els que no responen eren similars.

Taula completa

Característiques de base dels pacients de la cohort nacional de diàlisi i mostres de secció transversal després de la concordança per característiques clíniques i puntuacions de propensió

La taula 2 mostra que no hi ha diferències estadísticament significatives entre els parells de pacients coincidents HD i PD seleccionats de la cohort nacional de diàlisi en edat, sexe, durada de la diàlisi, urbanització i la majoria de comorbiditats. No obstant això, els pacients amb PD presentaven una menor prevalença de malalties vasculars perifèriques (9, 4% enfront del 12, 7%, diferències estandarditzades [di]: 10, 54), però presentaven prevalencies lleugerament més altes d’hipertensió (89, 5% enfront del 85, 8%, di: 11, 26) i hiperlipidèmia (53, 7 % enfront del 46, 7%, di: 14, 03). Entre els parells coincidents d’individus de diàlisi generalitzats de mostres de secció transversal, no hi va haver diferències estadísticament significatives en la majoria de les característiques clíniques, excepte en la durada de la diàlisi, edat, nivell d’educació i estat d’ocupació.

Taula completa

Distribució de puntuacions EQ-5D per a cada domini, valors d'utilitat i escales analògiques visuals EQ-5D en pacients amb ESRD prevalents en teràpia HD i PD

En l'enquesta EQ-5D entre les mostres de seccions transversals de pacients amb diàlisi generalitzats, la majoria de pacients amb PD no van presentar problemes de mobilitat (86, 6%), autocuració (90, 9%), activitats habituals (83, 5%), dolor / molèsties ( 68, 0%) o ansietat / depressió (75, 0%) (taula 3). En canvi, només el 71, 3-74, 3% de pacients amb alta freqüència no van registrar problemes d’autocura i ansietat / depressió i un 54, 4-61, 4% en mobilitat, activitat habitual i dolor / molèsties. Els valors mitjans EQ-5D calculats per una equació establerta per Taiwan (TW) 64 també van ser més elevats en pacients amb PD que amb HD (0, 90 vers 0, 81, respectivament). Per facilitar una comparació internacional, una anàlisi de sensibilitat substituint els valors d’utilitat estimats per l’equació 43 basada en el Regne Unit (Regne Unit) i les puntuacions de l’escala analògica visual (0–100) mostraven la mateixa tendència.

Taula completa

Després d’aparellar-se, els pacients amb HD presentaven proporcions lleugerament més elevades que no presentaven problemes en tots els dominis que els pacients amb PD, tret del domini d’ansietat / depressió. Quan es van convertir els valors d'utilitat per l'equació basada en TW, les utilitats mitjanes eren gairebé iguals tant per a pacients HD com PD (0, 88 enfront de 0, 89, respectivament). L'aplicació dels valors d'utilitat estimats per l'equació basada en el Regne Unit i les puntuacions de l'escala analògica visual tampoc mostraven diferències entre els pacients amb HD HD i PD coincidents. A més, vam afegir l’estat d’ocupació com a criteri més per a fer coincidir i tornar a executar l’anàlisi, que es va traduir en 144 parells d’HD i PD amb valors d’utilitat basats en les funcions TW de 0, 88 i 0, 88, respectivament (Taules suplementàries 3 i 4), indicant així resultats robustos per a les mesures de QOL.

LE, QALE, despeses sanitàries de tota la vida i anàlisi rendibilitat entre pacients amb teràpia d’HD i PD

Les estimacions de LE de pacients amb HD i PD eren gairebé iguals (19, 11 enfront dels 19, 08 anys, taula 4). Després d'ajustar els valors d'utilitat a partir de mostres igualades, vam trobar que el QALE de pacients HD i PD eren similars (16, 42 enfront de 17, 41 QALY, respectivament, P = 0, 072) (Taula 4 i Fig. 2). El cost mitjà de vida pagat pel NHI per HD era superior al de PD (237.795 enfront de 204.442 USD). Durant el període de seguiment, vam trobar que el cost mitjà mensual dels serveis ambulatoris (inclosa la diàlisi) representava al voltant del 90% del cost total, i la PD gairebé sempre va ser menys costosa respecte a la despesa sanitària total mensual, tal com es mostra a la Fig. 3. Això indica un cost de diàlisi més elevat i / o una freqüència més elevada de visites ambulatòries d’HD i les complicacions que requereixen hospitalització en PD no van ser més greus que les d’HD durant el període d’observació. Després d'ajustar-se per a una taxa de descompte anual del 3% tant per a denominador com a numerador, les relacions cost-efectivitat de la teràpia PD i HD van ser de 13.681 i 16.643 USD per QALY, cosa que indica un estalvi de prop de 3.000 USD per QALY per PD en comparació amb la HD. El cost per QALY tant de HD com de PD representava 0, 74 i 0, 90 vegades el valor del producte interior brut per càpita de Taiwan el 2010, cosa que indica que la teràpia de diàlisi és rendible, en consonància amb el suggeriment del projecte OMS-CHOICE 63 . La ICER estimada de PD a HD era de -50.858, la qual cosa afavoreix encara més el domini de la PD en l'anàlisi de rendibilitat.

Taula completa

Image

( a ) Costos mensuals mitjans per a les despeses sanitàries internes i ambulatòries i ( b ) les proporcions mensuals de les despeses ambulatòries dins de les despeses sanitàries totals dels pacients seleccionats entre hemodiàlisi 1: 1 igualada (HD) i diàlisi peritoneal (PD) durant el període de seguiment.

Imatge a mida completa

Anàlisi de sensibilitat

L’anàlisi de sensibilitat, realitzada amb la coincidència 2: 1, va mostrar en gran mesura els mateixos resultats que els observats en la coincidència 1: 1. Les distribucions de les característiques de base entre HD i PD després de la concordança van ser gairebé les mateixes (taula suplementària 5). Tot i que no hi va haver cap diferència significativa per a la supervivència entre HD i PD durant el període de seguiment (figura suplementària 1), la LE estimada va ser més llarga per a HD que per a PD (19, 03 vs. 18, 01 anys, respectivament) (Taula suplementària 6). Després de l’ajust per a la supervivència per QOL, no hi va haver diferència en QALE entre pacients amb HD i aquells amb PD (16, 33 vs. 16, 43 QALY, respectivament). El domini de la PD en HD va passar d’uns 3.000 USD per QALY a 5.000 USD per QALY.

Discussió

Aquest estudi va adoptar un disseny coincident per a una població de diàlisi en un incident nacional seguit durant 14 anys i va estimar de forma exhaustiva la funció de supervivència de la vida, els costos i els canvis dinàmics de QOL, que podrien resoldre la majoria de les limitacions potencials dels estudis anteriors. Per a pacients sense canviar de mode, els nostres resultats mostren que la PD és més rendible que la HD si el cost de diàlisi de HD és superior al de PD. Això es corrobora fortament amb els següents arguments: En primer lloc, atès que vam coincidir estretament amb pacients PD i HD sobre sexe, edat, majors comorbiditats i puntuacions de propensió, aquest estudi va controlar el major nombre de possibles confusions possibles que puguin tenir en compte les diferències de supervivència i funcions de QOL. i preferència per les modalitats de diàlisi, que poden millorar la validesa interna. En segon lloc, l’aplicació de valors d’utilitat al llarg de la durada amb un nucli més suau podria donar compte del canvi dinàmic de la QOL al llarg del temps. En tercer lloc, atès que tots els pacients de diàlisi registrats en malalties catastròfiques a Taiwan poden ser renunciats al copagament i el període de seguiment total és superior a una dècada, la despesa total en salut estimada en aquest estudi seria molt completa i el biaix d'informació seria. reduir al mínim tant PD i HD. Atès que les funcions de supervivència i QOL resultants per a PD i HD eren gairebé iguals després de coincidir (taula 4), les principals diferències en els índexs cost-efectivitat provenien principalment dels diferents costos de diferents modalitats i de les complicacions associades. Com que el cost de diàlisi en PD és menys costós que la HD a Taiwan, la PD és dominant respecte a la HD en relació a la rendibilitat, com també es veu a la figura 3 (i a la figura suplementària 2).

S’han realitzat nombrosos estudis per comparar els resultats de supervivència entre pacients que reben HD i PD 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 . Tot i que els missatges d’aquests estudis eren barrejats i de vegades confusos, la majoria va indicar que l’HD i la PD conferien taxes de supervivència similars, malgrat algunes diferències existents dins dels diferents subgrups dels pacients 65 . Al nostre estudi, la comparació de la funció de supervivència de les parelles igualades 1: 1 de la cohort nacional de diàlisi durant el període de seguiment de 14 anys no va revelar cap diferència estadística, tal com es va avaluar pel mètode Kaplan-Meier i el test de classificació log ( Figura suplementària 3). L'anàlisi de sensibilitat de l'aplicació 1: 2 va mostrar resultats consistents (figura suplementària 1). Per tant, el nostre estudi corrobora l’actual opinió de consens que la PD s’associava a un risc similar de mortalitat en comparació amb la HD.

La infrautilització de la teràpia de PD es nota des de fa dècades. Una de les possibles raons podria estar relacionada amb els debats sobre la supervivència a llarg termini i el canvi secular de la QOL després de l’inici de HD o PD. A més, els costos per PD són generalment inferiors a la HD a la majoria de països 2 . Tanmateix, el possible biaix de selecció dels pacients amb HD i PD poden tenir en compte aquesta diferència. A diferència d’estudis anteriors, hem aprofitat els enllaços entre diferents bases de dades nacionals i hem aplicat la concordança estreta com a estratègia principal per controlar els biaixos anteriors. Tenint en compte que hem demostrat l’equivalència de la supervivència i la QOL després de l’aparellament estret d’HD amb PD i la naturalesa menys costosa de la PD (taula 4, fig. 3 i figura suplementària 2), concloguem que la PD és dominant en la relació cost-efectivitat. anàlisi Com que entre el 71 i el 76% dels pacients amb diàlisi s’adapta a la teràpia amb PD 66, 67, 68, la nostra evidència es pot utilitzar per als responsables polítics per reconstruir la política d’improvisació per a la promoció de PD en la pràctica clínica per a aquells pacients sense contraindicació.

La forta càrrega financera de la teràpia de diàlisi en sistemes d’atenció sanitària ha comportat nombroses avaluacions econòmiques de diferents modalitats de diàlisi 7, 13, 69, 70, i s’utilitza habitualment un model Markov per avaluar la rendibilitat d’aquests enfocaments. Un dels supòsits bàsics del model de Markov és l’ús de conjunts fixos de probabilitats de transició, costos d’atenció sanitària i QOL, que normalment es deriven de les dades d’un període de seguiment curt. En realitat, aquests paràmetres depenen del temps 71, 72, 73, 74, la qual cosa augmentaria la imprecisió de les estimacions resultants, i sempre cal fer una anàlisi de sensibilitat per cobrir la incertesa. Com que no hi ha hagut assaigs de control aleatoris amb una gran mostra d’HD i PD 29, els paràmetres aplicats al model Markov se sotmeten generalment al biaix de selecció d’HD i PD en la població de diàlisi general. En aquest estudi, es van mesurar directament les taxes de supervivència mensuals i els costos mitjans dels serveis mèdics després de l’inici de la diàlisi durant més d’una dècada (Fig. 3 i Figura Suplementària 3). A més, el mètode d’estimació mitjana del suavització del nucli té en compte el canvi dinàmic de QOL al llarg del temps 62 (figura suplementària 4). Per tant, les nostres estimacions podrien copsar amb més exactitud les condicions reals centrades en el pacient i estar més a prop de la situació real.

Aquest estudi va mostrar un valor d'utilitat mitjà generalment superior a EQ-5D tant en HD com PD prevalents (0, 83 i 0, 90, respectivament) que els dels informes publicats anteriorment (grup HD: 0, 44-0, 71; grup PD: 0, 53-0, 72) 35, 75 . Aquesta diferència podria estar relacionada amb l’edat més jove i amb menys comorbiditats en la nostra mostra de secció (taula 1) i el fet que no hi hagi cap copagament per a la diàlisi al sistema de l’NHI de Taiwan, cosa que pot reduir la pressió financera i l’estrès psicològic. de pacients de diàlisi. De fet, un estudi anterior de Taiwan va revelar que les puntuacions per a l’article “disponibilitat d’assistència sanitària i social” i el domini ambiental de WHOQOL-BREF eren encara millors en pacients amb HD que en referents sans 50, cosa que indica la satisfacció de la diàlisi. pacients amb sistema NHI. Tot i això, es va realitzar una enquesta EQ-5D a tot el país a Taiwan, que va mostrar un valor mitjà significativament superior a la població general de 0, 931 després d’haver coincidit el sexe i l’edat amb la nostra mostra de diàlisi o una utilitat mitjana de 0, 824 (taula complementària 7) . A més, vam realitzar aquesta enquesta durant el període 2011–2, de manera que els avenços en la tecnologia de diàlisi i en l'atenció mèdica en el temps i en els diferents sistemes culturals 76 també poden ser responsables de les diferències. Atès que les cohorts nacionals de PD i HD eren generalment més grans i mostraven proporcions de comorbiditats superiors a les de les mostres de secció transversal (Taules 1 i 2), els valors d'utilitat en aquest estudi poden ser sobreestimats, i cal tenir precaució a l'hora de generalitzar el nostre estudi dóna com a resultat tota la població de diàlisi.

Because of low copayment, convenience and nearly full coverage of all medical services, most citizens in Taiwan are strongly adherent to the NHI program, and it provides the government and our team an opportunity to comprehensively estimate the total healthcare expenditures based on the reimbursement database. The 2012 total healthcare expenditure per capita in Taiwan was 1, 350 USD 77, which is only 15.3% of the value in the United States, 28.6% of Germany, 28.2% of Japan and 37.6% of the United Kingdom 78 . As we have also taken the 3% discount rate into consideration, the final estimated lifetime healthcare expenditure and cost-per-QALY in our study appears much lower than those seen in these high income countries. Since the average cost for each PD service is usually lower than that of HD in many high income countries, we would expect that the resulting difference in lifetime healthcare expenditures and costs-per-QALY between PD and HD would also be higher in these countries.

There are several limitations to our analyses, as follows. First, we excluded patients who received transplantation or shifting dialysis and performed individual matching to control differences in risk-factor distributions of survival function and QOL across different dialysis modalities. Though this process may improve the internal validity of the comparison between PD and HD, it might make it less applicable to generalize to the whole dialysis population; however, the detailed data in Tables 1 and 2 provide a basis for valid comparison and possible adjustment. Since the above procedures only excluded 6.6% and 1.3% of the national cohort with ESRD and patients eligible for assessing QOL, respectively, they would at most lead to a minimal bias and would not change the conclusion of PD dominance. Second, compared with the 1:1 matched national cohorts (n = 4285 in Table 2), the matched cross sectional sample (n = 179) were slightly younger in age and had lower prevalence rates of comorbidities (including diabetes, cardiovascular diseases, and liver cirrhosis), which could possibly lead to the overestimation of the QOL values for both PD and HD. Since these values were comparable for both dialyses, they would not likely change the conclusion of PD dominance. In contrast, our sensitivity analysis of adding employment status as one more criterion for matching resulted in a small sample size (n = 144), which also showed similar results (or, 0.88 vs. 0.88 for HD vs. PD, as in Supplementary Tables 3 and 4). Therefore, we expect that any change in utility values resulting from the selection criteria that improved the validity of the comparison would be unlikely to affect the conclusion of PD dominance. Further, we assumed that the values of QOL were constant and the same as those at the end of the follow-up period in order to estimate the value of QOL measured beyond the longest follow-up period in our cross-sectional samples. This could lead to the overestimation of QOL within this period because of the gradual decline of QOL during the aging process. However, the estimation bias would be minimized with the concomitant decrease in the survival rate after 14 years of dialysis. Third, the estimated expenditures did not include costs of family care and opportunity costs of the patients. In light of the flexible dialysate exchange program, patients on PD are more likely to keep their employment status and spend less time and money on transportation to dialysis centers. Therefore, the difference in costs between HD and PD would be larger if we took the opportunity costs into account. Fourth, although we have tried our best to match major comorbidities and propensity scores in this study, we still cannot completely rule out residual confounding resulted from choices and decisions involved in the selection process of dialysis modalities. For example, we do not have data on body mass index or hemoglobin level available in the two databases for our study, although both factors are related to survival function, healthcare expenditure and QOL. Besides, the lack of information with regard to decision making for dialysis modalities, such as the incentives offered by the reimbursement policy or personal lifestyle factors, might also leave some residual confounding and/or selection bias.

Despite its limitations, this study shows that the survival and QOL functions were almost the same for HD and PD after matching. The superiority of PD in this study resulted from its generally lower overall cost compared with HD. Since the total healthcare expenditures, including costs of inpatient and outpatient services, for dialysis modalities are mainly driven by the costs of the dialysis procedure itself 2, our conclusions can probably be generalized to countries with higher expenditures for HD than PD per dialysis session. The potential saving of opportunity costs for PD further increases its superiority over HD, especially among those patients with regular employment. However, future studies are warranted to explore the cost-effectiveness of shifting dialysis modalities.

Informació adicional

How to cite this article : Chang, Y.-T. et al . Cost-effectiveness of hemodialysis and peritoneal dialysis: A national cohort study with 14 years follow-up and matched for comorbidities and propensity score. Cci. Rep. 6, 30266; doi: 10.1038/srep30266 (2016).

Informació complementària

Fitxers PDF

  1. 1.

    Informació complementària

Comentaris

En enviar un comentari, accepteu complir els nostres Termes i Directrius de la Comunitat. Si trobeu alguna cosa abusiva o que no compleix els nostres termes o directrius, marqueu-la com a inadequada.