He oblidat haver estat sotmesa a una cirurgia cardíaca ... | la revista farmacogenòmica

He oblidat haver estat sotmesa a una cirurgia cardíaca ... | la revista farmacogenòmica

Anonim

Tot i que trist, malgrat l’ictus i altres complicacions importants, sovint es produeixen trastorns neuro-psiquiàtrics lleus després d’intervencions quirúrgiques. La caiguda cognitiva postoperatòria (POCD) es considera una condició transitòria i pot estar associada tècnicament amb qualsevol tipus d’operació, independentment de la seva durada, “gravetat” o qualsevol altra variable quirúrgica. La POCD, per tant, és tan freqüent després de l’apendendectomia rutinària com en les operacions principals, com ara l’esofagectomia o la cirurgia cardíaca.

A diferència de les intervencions no cardíaques, però, una taxa d’incidència més alta de disturbis cognitius postoperatoris més permanents és característica per a les operacions cardíaques. 2 En una petita part dels casos es pot atribuir al desenvolupament de demència vascular. De fet, els pacients amb malaltia arterial coronària tenen plaques ateroscleròtiques no només al seu cor, sinó també de forma omnipresent en el seu cos, inclòs el cervell. De la mateixa manera que aquests dipòsits patològics en l’intima arterial condueixen a un infart de miocardi, també poden produir lesions microscòpiques cerebrals disperses, provocant demència vascular (VD). Els micro-embolismes durant l'empelt de l'artèria coronària (CABG) poden aprofundir els danys cerebrals isquèmics preexistents per produir múltiples "cops ictus" produint una VD postoperatòria.

Més interessant, però, la incidència de la malaltia d’Alzheimer (AD) també augmenta de manera sorprenent després de la CABG. 3, 4 Els resultats recents correlacionen els canvis en els marcadors bioquímics i inflamatoris després de la CABG amb la disminució cognitiva, cosa que suggereix un vincle patològic entre l’AD i l’encefalopatia post-CABG. 5, 6 Tanmateix, cap dels anteriors estudis de resultats a llarg termini incloïa un grup control i, per tant, no és possible determinar si aquests canvis cognitius tardius es degueren a efectes retardats de l’ús de bypass cardio-pulmonar (CPB), no. -efectes específics de cirurgia major amb anestèsia general, esdeveniments del sistema nerviós interí, envelliment normal o alguna patologia que es superposa.

L’AD és un trastorn neurodegeneratiu principal, caracteritzat per la deposició del pèptid β- amiloide ( β AP) en polímers resistents a la proteasa fibril·lar al cervell. L'AP monomèrica β AP secretada constituentment és una proteïna fisiològica no tòxica, produïda per totes les cèl·lules vives. Les neurones i les glias secreten β AP al líquid neuropil i cefalorraquidi, mentre que la β AP circulant deriva de teixits perifèrics, com ara plaquetes, limfòcits i fibroblasts. Aquestes cèl·lules alliberen β AP després de l’activació per citocines, proteoglicans, etc., factors que se sap que participen en l’activació d’endotelis, cèl·lules musculars llises arterials, limfòcits i altres cèl·lules durant l’aterosclerosi.

La disfunció plaquetària i la deficiència de la microvasculatura es produeixen ben aviat durant el curs de l’AD. Aquests elements pertorbats poden produir una homeòstasi β AP alterada a la perifèria. La participació de les cèl·lules immunes en aquest procés pot provocar la comunicació i l'estimulació de les seves homòlegs en el cervell, donant lloc a una inflamació cerebral local, característica de la AD, i a alterar el metabolisme β AP. D’altra banda, la β AP a la perifèria pot induir l’activació dels macròfags i les cèl·lules musculars llises per induir les lesions i plaques ateroscleròtiques. Aquesta interrelació de β AP-aterosclerosi dóna una correlació positiva entre els dos trastorns.

Aquestes dades bioquímiques i altres dades epidemiològiques suggereixen un vincle entre ambdós trastorns multifactorials: aterosclerosi i AD. Com a tal, s'ha hipòtesi que qualsevol factor de risc per aterosclerosi augmenta el risc de desenvolupar TDA i VD. Però, què té a veure el CABG amb l’AD?

Qualsevol estrès, ja sigui hipòxic o quirúrgic, activa cèl·lules i sistemes productors de β AP i desencadena una resposta inflamatòria controlada. L’estrès, però, també està present en les principals operacions no cardíaques en un grau compatible amb el vist en cirurgies cardíaques. Però tot i així, les intervencions no cardíaques no estan associades a una propensió més elevada a desenvolupar TDA. El flux no pulsàtil durant la CPB no hauria de ser culpable específicament de produir AD, ja que CABG fora de la bomba (és a dir, CABG amb perfusió pulsàtil normal sense CPB) també està associat a una major incidència d’AD. Els fàrmacs que s’utilitzen en el període perioperatori, inclosos els anestèsics, també s’han confirmat que són irrellevants en aquest sentit. 8, 9

Curiosament, l’estrès no només indueix la secreció d’AP AP, sinó que també pertorba el metabolisme del colesterol. El colesterol s’acusa en aterosclerosi i malalties del cor, però ha estat en gran mesura sotmès a la funció cerebral i a la plasticitat estructural i funcional (és a dir, dependent de l’activitat). El colesterol està implicat en la funció sinàptica bàsica, particularment en el tràfic i el reciclatge de vesícules sinàptiques, la funció del receptor, l’activitat de les proteïnes sinàptiques accessòries i la modulació de propietats biofísiques de membrana. 10

Es pensa que el β AP fisiològic és un jugador funcional en les vies neuroquímiques del colesterol dependents de l'activitat i en la plasticitat funcional de l'estructura sinàptica. El canvi en la bioquímica AP de β en els trastorns del trastorn i en trastorns relacionats podria ser un fenomen funcional, però no patològic compensatori amb l'objectiu de contrapesar la dinàmica de colesterol deteriorada i la neurotransmissió associada i la plasticitat sinàptica. Proteïna precursora amiloide (APP), amb una β AP excessiva. A més, a mesura que la β AP s'elimina, en part, del cervell mitjançant lipoproteïnes d'alta densitat, la dislipèmia pot alterar la depuració de l'AP. Això podria explicar per què ApoE ɛ 4 és un factor de risc per al TDA i també per què té un paper important en l’aterosclerosi. De fet, els pacients no demenciats amb aterosclerosi o malalties coronàries tenen més plaques d’AD més cortical que els subjectes sense aquestes condicions. 11

La dislipèmia, un factor de risc important per aterosclerosi, pot tenir un paper en aquest escenari durant la CABG. En conjunt, és raonable hipotitzar que la cirurgia cardíaca no és una intervenció única de tot tipus de cirurgies respecte al desenvolupament de TDA. El que fa que el CABG sigui especial és la placa ateroscleròtica subjacent present ubiqui en el cos. Una lesió preexistent, que ja és un factor de risc important per a la malaltia, impulsada per un important estrès quirúrgic, sens dubte precipita el TDA. Això es confirma pel coneixement que les lesions patològiques precedeixen dècades a l’inici clínic del TDA. Els pacients amb malaltia de l’artèria coronària (o aterosclerosi generalitzada) poden tenir un deteriorament cognitiu lleu fins i tot en absència de cirurgia cardíaca, i les persones amb hipertensió, diabetis o altres factors de risc de malalties cerebrovasculars poden mostrar una certa davallada cognitiva amb el pas del temps. Com a tal, probablement els pacients que desenvolupen un TCA postdoctoral són probablement els que demostrarien la patologia de l’AD més tard, sense cirurgia. El CABG, per tant, "només" accelera el procés de pacients amb TCA preclínica. En aquests subconjunts de pacients, l’AD és més probablement causada per una combinació d’envelliment normal i una progressió de la malaltia cerebrovascular subratllada. Això també confirma la hipòtesi de colesterol en l’AD.

La present hipòtesi podria aclarir per què els patrons de biomarcadors es fan similars als observats en la malaltia intel·lectual als sis mesos després de la cirurgia coronària, 5 mentre que la AD és un trastorn lentament progressiu. A més, també pot confirmar per què no s'ha demostrat que una sola variable sigui culpable dels canvis neuro-psiquiàtrics posteriors al CABG, inclosa l'anestèsia. 8, 9 El paper de la CABG com a únic 'accelerador' en el desenvolupament d'AD en un grup de pacients vulnerables a un deteriorament cognitiu amb alta incidència coneguda de malalties cerebrovasculars també explica les diferències insignificants entre els perfils del biomarcador després del cor i les principals operacions no cardíaques. 12 És raonable hipotitzar, per tant, que qualsevol pacient d’aquest grup de pacients d’alt risc que se sotmet a una cirurgia no cardíaca important també desenvoluparà canvis similars específics per a l’AD post-operatòriament i, de manera inversa, individus sense factors de risc específics d’AD. L’aterosclerosi generalitzada no presentaria patologia similar a l’AD després d’operacions cardíaques. Aquesta darrera cohort inclouria pacients sotmesos a intervencions que no siguin CABG, per exemple, cirurgies de vàlvules. Com a tal, l’aterosclerosi generalitzada subjacent és la que omple la bretxa entre la cirurgia i la POCD / AD.

Dit això, no ens hauríem d’asseure amb els nostres llorers i “oblidar-nos” d’aquesta història. Per contra, són necessaris estudis posteriors sobre l'associació entre aterosclerosi, CABG i AD. També serà de la màxima importància avaluar les esmentades cohorts en aquest sentit, inclosos els pacients amb aterosclerosi generalitzada sotmesos a cirurgies importants no cardíaques: a partir d’aquesta teoria basada en l’ateroscleròtic (dislipidèmia), aquest grup d’assumptes també desenvoluparia AD en una taxa més alta. També seria desitjable fer una comparació de pacients que es van sotmetre a un GCA (OP-) amb un grup de control no quirúrgic similar demogràficament amb una malaltia arterial coronària documentada (o aterosclerosi generalitzada) o una avaluació d’intervencions cardíaques no coronàries.

I qui sap, aquests estudis podrien confirmar d’aquí a uns anys que el CABG té alguna cosa específica en això per desencadenar AD no només en pacients propensos a l’AD.

Dualitat d’interès

L’autor declara que no té cap conflicte d’interès.