Electrostimulació intravesical versus neuromodulació sacral per a pacients incomplets de medul·la espinal que pateixen retenció urinària no obstructiva neurogènica | medul · la espinal

Electrostimulació intravesical versus neuromodulació sacral per a pacients incomplets de medul·la espinal que pateixen retenció urinària no obstructiva neurogènica | medul · la espinal

Anonim

Temes

  • Malaltia de la bufeta
  • Malalties de medul·la espinal
  • Terapèutica

Resum

Objectius:

Comparar l'eficàcia de l'electrostimulació intravesical (IVES) versus la neuromodulació sacral (SNM) en pacients amb lesions de medul·la espinal incompletes (SCL) i retenció urinària no obstructiva neurogènica (N-NOR).

Mètodes:

En aquest estudi retrospectiu, 77 pacients N-NOR es van sotmetre a IVES (mínim 28 sessions), després després de tornar a presentar símptomes inicials, la primera etapa percutània de SNM (durada mínima de 4 setmanes). Després dels dos tractaments de neuromodulació, es va classificar els pacients amb pacients que experimentaven una reducció del 50% de volum per cateterisme per ml i una reducció del 50% en el nombre de cateterismes al dia quan es comparaven els diàlegs de vuit dies al final dels dos procediments amb les bases. . Posteriorment es van realitzar noves urodinàmiques. Els participants a la primera etapa del SNM van passar per SNM permanent.

Resultats:

Quaranta vuit pacients van respondre a cap dels dos tractaments, mentre que 29 van respondre tant a l'IVES com a la SNM en primera fase. No es van detectar diferències estadístiques significatives ( P > 0, 05) als diaris que no hi són. Seguint els dos procediments, la primera sensació d’ompliment de la bufeta va ser mantinguda o recuperada per tots els respondents, mentre que els mateixos 11 pacients van assolir un índex de contractilitat de la bufeta> 100. Els 29 respondents de l’IVES van perdre els seus beneficis clínics en un seguiment mitjà de 9, 6 mesos. Només 10 dels 29 pacients van respondre a la SNM permanent, amb un seguiment mitjà de 54 mesos.

Conclusió:

Es va demostrar una estricta correlació en termes de patrons clínics i urodinàmics en pacients amb SCL i N-NOR incomplets, després de l’IVES i la primera etapa de SNM. No obstant això, la millora de l'IVES va ser a curt termini quan es va comparar amb els efectes de la SNM permanent.

Introducció

La retenció neurogènica no obstructiva d’orina (N-NOR) a causa d’una lesió medul·lar (SCL) pot generar problemes terapèutics per a l’uròleg perquè la reeducació del sòl pèlvic o les teràpies mèdiques, com els alfa-bloquejadors i els parasimpaticomimètics, no tenen èxit i aquest últim, la literatura sobre drogues ha reportat greus possibles inconvenients. 1, 2, 3 electrostimulació intravesical (IVES) representa un altre tractament conservador per a individus amb N-NOR. Tot i això, l’IVES no ha estat àmpliament acceptat com a tractament estàndard per a pacients que pateixen N-NOR perquè diversos grups han denunciat, recuperat l’activitat detrusora i augmenta la consciència sobre l’ompliment de la bufeta després de l’IVES, mentre que altres autors han notificat resultats negatius. 4, 5, 6, 7

Recentment, alguns estudis, que inclouen un nombre reduït de pacients amb SCL incompleta que pateixen N-NOR, han reportat resultats amb neuromodulació sacral permanent (SNM). 8, 9 En aquest moment, no se sap si aquestes teràpies de neuromodulació són complementàries o alternatives per a pacients afectats per SCL i N-NOR incomplets. L’objectiu d’aquest estudi és abordar els patrons clínics i urodinàmics d’IVES versus SNM per a pacients afectats per SCL i N-NOR incomplets.

Materials i mètodes

Després de rebre l’aprovació del nostre comitè ètic intern, vam realitzar una revisió retrospectiva de pacients amb SCL (C o D) incomplets, segons la American Spinal Injury Association Impairment Scale, amb evidència objectiva de N-NOR tractada amb una ronda d’IVES i posteriorment. enviada a la primera etapa percutània de SNM perquè cada pacient havia tornat a la pre-IVES a la línia inicial dels símptomes d’evocació 10, 11 (vegeu Taula 1). A la taula 1 es detallen criteris d’inclusió addicionals per al nostre estudi.

Taula completa

Les dades van ser obtingudes de la nostra base de dades d’admissions de neurourologia mitjançant una cerca informatitzada mitjançant les paraules clau: retenció d’orina no obstructiva neurogènica, IVES i SNM. Les dades d’hospitalització es van disposar durant deu anys (gener de 2003 a octubre de 2012).

Així, vam poder accedir a la informació demogràfica dels pacients, a les investigacions diagnòstiques i als seus diaris anul·lats, completats en diverses etapes. A la nostra base de dades, vam identificar el nombre de pacients que havien respost tant a l’IVES com a la primera fase de SNM. Els pacients sotmesos posteriorment a cirurgia SNM permanent també van ser seleccionats. Es va definir als enquestats com a pacients que havien aconseguit un mínim del 50% de reducció del volum per cateterisme per ml, així com una reducció del 50% del nombre de cateterismes al dia, comparant els diàries de vuit dies al final dels dos procediments de neuromodulació. als diaris de 7 dies a les bases. Mitjançant l’urodinàmica conclosa al final de l’IVES i la primera etapa del SNM, es van comparar els patrons urodinàmics següents: nombre de pacients que fan referència a la sensació de la bufeta, el nombre de pacients amb índex de contractilitat de la bufeta (BCI)> 100, i orina residual post-buit per ml. . El BCI es va calcular mitjançant la fórmula: PdetQmax + 5 Qmax. Segons el BCI, la contractilitat del detrusor es va classificar en feble (<100), normal (100-150) i forta (> 150). 12

Al final, es van extreure de la nostra base de dades tots els inconvenients relacionats amb IVES, la primera etapa de SNM i els seguiments post-permanents SNM.

Tots els procediments de neuromodulació s’havien de realitzar exclusivament al nostre departament de neurourologia.

Els estudis d'urodinàmica s'han realitzat segons la "bona pràctica urodinàmica", recomanada per la International Continence Society. 13

Descripció de la tècnica IVES

El procediment IVES es va realitzar utilitzant tant el dispositiu Uroplus A 20 com el tipus de biofeedback controlat amb micropulsa Urotrain (mP) (BF), ambdós de SI. EM (Società; Italiana Elettro-Medicali) Milà, Itàlia. Aquests dispositius es van programar amb els mateixos paràmetres d’estimulació.

Es va inserir un elèctrode actiu monopolar en un catèter (10–12 Ch) ​​i es va col·locar a la bufeta, mentre que es va aplicar un elèctrode neutre a la pell amb sensibilitat conservada. Es va utilitzar una instilació de solució salina estèril que mesura, a la part de la seva capacitat vesical. Cistomanometria contínua es va realitzar durant cada sessió d’IVES. Cada sessió va durar 90 min.

Configuració del paràmetre IVES

Durant l'estudi de cistomanometria es van investigar paràmetres específics de cada pacient per augmentar o recuperar la sensació de la bufeta, reduir l'orina residual i millorar la contracció del detrusor. La intensitat variava de 2-25 mA, freqüència de 10 a 70 Hz, durada del pols entre 2 i 5 ms, interval entre pols trans de 3 a 6 s, i finalment la pujada a la intensitat màxima d’estimulació en el rang de 2 a 6 s.

Cirurgia SNM

Durant la primera etapa de SNM, un elèctrode permanent es va inserir percutàniament a la tercera foramina sacral monolateral S3, i després es va estimular mitjançant l'ús d'un generador extern de pols (model Medtronic Interstim 3625, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EUA). 11 Posteriorment, els que responien a la primera fase del SNM van tenir un generador de pols implantable situat a la natge. Sempre s’utilitzava estimulació contínua. La configuració del dispositiu de neuromodulació tenia una freqüència entre 14 i 25 Hz i una amplada de pols de 210 ms.

Proves estadístiques

Les anàlisis descriptives es van presentar en percentatge i mitjana, i descriuen tant les característiques del pacient com les troballes urodinàmiques abans dels tractaments de neuromodulació.

Per als pacients que responien a l’IVES en contraposició a la primera etapa del SNM, hem utilitzat les proves estadístiques següents: el test paregat per Wilcoxon per comparar els valors mitjans de cada entrada del diari i l’orina residual post-buit per ml durant l’urodinàmica.

Al final dels dos tractaments es va aplicar una prova χ 2 de forma constant als respostes per comparar el nombre de pacients que van experimentar la primera sensació d’ompliment de la bufeta amb bases inicials.

El test χ 2 es va utilitzar per comparar les variables següents a la línia de referència per als que responen i els que no responen: la demografia, els símptomes de vaciació i els patrons urodinàmics, per tal de detectar paràmetres estadísticament significatius per a l’èxit dels dos procediments de neuromodulació.

A l'estudi estadístic de les dades, P <0, 05 es va considerar significativa.

Resultats

De la nostra base de dades, 82 pacients amb SCL incompleta i amb N-NOR durant almenys 6 mesos van passar per IVES, seguit de la primera etapa de SNM. En conjunt, cinc pacients van ser exclosos del nostre estudi: dos que van respondre al cicle IVES i després a la primera etapa del SNM van ser exclosos per falta de dades d’urodinàmica després dels procediments. Setanta-set pacients van ser inclosos en aquest estudi retrospectiu (vegeu Taula 1).

Analitzant els resultats, es van identificar dos grups: els que responen i els que no responen als dos tractaments de neuromodulació (vegeu la figura 1).

Image

El protocol d’estudi dels pacients que han completat l’estudi.

Imatge a mida completa

El grup de persones que no responien comprenia els mateixos 48 individus. Els seus símptomes d’anul·lació no van millorar clínicament segons els nostres criteris; ni després del cicle IVES ni després de la primera etapa de SNM.

Vint-i-nou pacients van respondre al tractament amb IVES, però tots van tornar a símptomes d'anul·lació semblants durant el seguiment abans de passar per primera fase de SNM. Després de la primera etapa de SNM, tots ells van qualificar com a “respondents”. La taula 2 mostra les característiques dels pacients amb SCL en ambdós grups.

Taula completa

Els pacients amb N-NOR complet van utilitzar 4-5 cateterismes per dia, mentre que els individus que van demostrar N-NOR incomplets, ja que van poder buidar (> 50 ml per buit) amb un volum d’orina residual post-buit per ml> 200 ml., requerien 2 a 4 catèteritzacions al dia.

Grup de no respondents

La micció espontània amb volum d’extensió per ml per buit i rang (60-90 ml) va ser recuperada per sis pacients, després d’IVES, i pels mateixos sis pacients més un després de la primera etapa de SNM. A la Figura 2. Es descriuen els valors mitjans de cada entrada de bufeta registrada durant la darrera setmana dels dos tractaments de neuromodulació.

Image

Per als que no responen, la millora percentual mitjana es mostra per a cada entrada nul·la al final de l'IVES enfront del final de la primera etapa del SNM en comparació amb les línies de referència.

Imatge a mida completa

Taula completa

Els estudis de pressió / flux per a tots els voiders espontanis a la línia de base i al final dels dos procediments de neuromodulació van mostrar un buidament de la bufeta mitjançant la maniobra de Valsalva. Cap pacient es va revelar la difisinergia esfíntrica detrusora.

Tots els pacients van tornar a presentar símptomes similars a la baixa inicial amb un seguiment mitjà d’1, 4 mesos (rang 0-3 mesos) (vegeu la figura 3).

Image

Els resultats de seguiment després d’IVES i SNM permanent.

Imatge a mida completa

Grup d’enquestats

Vint-i-nou pacients que van respondre al final de l'IVES van tornar a simptomes d'anul·lació inicial inicial, amb un seguiment mitjà de 9, 6 mesos (interval entre 5 i 15 mesos). Només als 3 mesos, cada pacient va mantenir una millora anàloga en els seus símptomes de vacunació en comparació amb els resultats al final de l’IVES (vegeu la figura 3).

No es va detectar un empitjorament del seu estat neurològic, com l’aparició de noves patologies neurològiques o la presència d’una obstrucció mecànica-anatòmica de la sortida de la bufeta. Tots aquests pacients mantenien la mateixa classe ASIA / AIS abans de passar per primera fase de SNM.

Comparant les entrades de dietari de 7 dies des del final de l’IVES amb les de la primera etapa del SNM, cada pacient va informar de resultats clínics similars. En particular, els mateixos 16 "millors respostes" van reportar orina residual postvàlara comparable per ml, amb un màxim de 80 ml (rang de 20 a 80 ml). Els valors mitjans de cada entrada de la bufeta registrada durant la darrera setmana dels dos tractaments de neuromodulació es corresponien estadísticament (vegeu la figura 4).

Image

Per als enquestats, la reducció mitjana percentual es mostra per a cada entrada nul·la al final de l'IVES enfront del final de la primera etapa del SNM en comparació amb les línies de referència.

Imatge a mida completa

Durant la ompliment de la cistometria, tots els pacients van experimentar la primera sensació d’ompliment de la bufeta al final de les dues rondes de neuromodulació. A més, durant la fase cistomètrica no es va detectar cap hiperactivitat detrusora en cap pacient (vegeu Taula 4).

Taula completa

Només els mateixos 11 de 29 pacients (31%) van arribar a tenir un BCI de> 100 al final dels dos tractaments de neuromodulació (vegeu Taula 4). Els altres van utilitzar el buidatge de bufeta assistida mitjançant la maniobra de Valsalva, amb pressió vesical entre 72 i 95 cm H20. No es va documentar cap esfincter detrusor per a cap pacient.

Paràmetres predictius per a l’èxit dels dos tractaments de neuromodulació

Un nombre més elevat de pacients que experimentaven la primera sensació d’ompliment de la bufeta a les bases inicials representaven els únics paràmetres estadísticament significatius per a l’èxit dels procediments de neuromodulació (vegeu Taula 5).

Taula completa

SNM permanent

Els 29 participants a la primera etapa del SNM van passar per SNM permanent. El seguiment mitjà després de la SNM fins a la revisió final (de juny a octubre de 2012) va ser de 55 mesos (rang de 6 a 107 mesos). Deu individus (34, 5%) van tornar a presentar símptomes basats similars després d'un seguiment mitjà de 59 mesos (rang 29-78), mentre que 19 pacients van seguir tenint resposta en un seguiment mitjà de 42 mesos (entre 6 i 92 mesos). ; vegeu Figura 3). La raó de tornar als símptomes de la vacunació inicial es va determinar en un sol cas: el desplaçament de l’electrocatèter sacral. No es va detectar un empitjorament de l’estat neurològic, com l’aparició de noves patologies neurològiques o la presència d’una obstrucció mecànica-anatòmica de la sortida de la bufeta. A més, la modificació de la configuració dels paràmetres (almenys tres intents) no va millorar els símptomes de la vacunació. En tots els casos, els pacients van respondre una vegada més amb un nou implant a l’arrel sacral S3 controlateral.

Discussió

L’IVES i la SNM no són tractaments estàndard per a una disfunció neurogènica de la vacunació causada per una SCL incompleta; de fet, no hi ha assaigs aleatoris que demostrin l'eficàcia d'aquests tractaments en pacients amb SCL i N-NOR incomplets.

En una revisió recent sobre l’ús de la SNM per a una disfunció neurogènica del tracte urinari inferior, els autors van informar que en aquest moment no es poden extreure conclusions definitives de l’evidència disponible sobre l’ús general de la SNM per a la disfunció neurogènica del tracte urinari inferior. 14

En els darrers deu anys, el nostre centre ha proposat l’IVES com la primera opció per a pacients amb SCL i N-NOR incomplets, refractaris a altres teràpies conservadores. Es suggereix la primera etapa percutània de la SNM quan els pacients no responen a l’IVES o tenen beneficis a curt termini. La justificació d’aquest estudi retrospectiu es basa en el fet que aquests pacients havien estat sotmesos a tractaments conservadors infructuosos per N-NOR, i aquestes teràpies de neuromodulació representaven les úniques dues altres opcions possibles: l’IVES conservador i la cirurgia mini-invasiva de la SNM.

Una estricta correlació en termes de patrons clínics i urodinàmics va sorgir del nostre estudi entre IVES i la primera etapa de la SNM. Aquests resultats semblen indicar que aquests dos tractaments de neuromodulació no són del tot complementaris, ja que cap pacient no va respondre o no va respondre a cap d'aquestes teràpies. L’elevada interrupció clínica (millora clínica del 50% en els símptomes d’anul·lació) podria ser un dels motius pels quals els dos diferents tractaments van donar resultats clínics reproduïbles.

No obstant això, es van registrar troballes similars mitjançant patrons urodinàmics posteriors a IVES i la primera etapa de SNM per als enquestats. De fet, la primera sensació d’ompliment de la bufeta va ser recuperada per tots els pacients i els mateixos 11 pacients van recuperar un BCI normal durant els dos tractaments de neuromodulació. A més, es va sorgir un paràmetre significatiu comú per a tots dos procediments que indiquen l'èxit a través de la urodinàmica a les bases; ambdós grups que responien presentaven un percentatge més elevat de pacients que presentaven una primera sensació d’ompliment de la bufeta. Per tant, tot i que els mecanismes exactes d’IVES i SNM encara no s’entenen del tot, les troballes urodinàmiques donen una idea que el mecanisme principal d’aquests procediments de neuromodulació és induir / millorar la sensació de la bufeta.

Els nostres resultats semblen donar suport, per primera vegada, a la tesi de limitar o deixar de banda el tractament amb IVES per a pacients amb SCL i N-NOR incomplets. No només l’IVES semblava ser una possible alternativa en la selecció de les persones que responen en comparació amb la primera etapa de la SNM, sinó que els pacients que responien a l’IVES també van mantenir els seus beneficis clínics anul·lats per un temps més curt en comparació amb la SNM permanent. L’estimulació contínua amb SNM permanent vers IVES pot explicar l’eficàcia a temps curt de l’IVES i la necessitat de nous cicles IVES per recuperar la millora de la vacunació perduda. 15

El tractament amb IVES sembla ser una indicació primària per a pacients amb una SCL recent incompleta, ja que el SNM permanent pot ser desproporcionat perquè el pacient pot recuperar la funció detrusora espontàniament, tal com afirmen Madershacher et al. 16 que van explicar l’elevat èxit de l’IVES per als pacients que es van sotmetre al procediment poques setmanes després de la SCL. D'altra banda, els candidats ideals per a l'IVES són pacients amb "baix compliment" per a la cirurgia SNM, principalment perquè aquesta cirurgia no assegura la resolució de les alteracions. D’aquesta manera, els pacients podrien avaluar la possible millora de la vacunació abans de la cirurgia SNM.

Som conscients que la naturalesa retrospectiva del nostre estudi comporta possibles limitacions. No obstant això, es van registrar dades objectives en forma de diaris anul·lats i d'urodinàmica. La durada en dies d’ambdós tractaments va ser anàloga per als dos grups. A més, no es van observar modificacions neurològiques en cap pacient i, per tant, creiem que es van evitar possibles biaixos.

Finalment, tenint en compte que els pacients s’obliguen d’una altra manera a realitzar catèteritzacions intermitents durant tota la vida, una taxa d’èxit global d’uns 40% amb aquests tractaments de neuromodulació és més que un benefici. Tanmateix, es necessita una investigació en curs, millorant el nostre coneixement dels mecanismes d’acció avaluats per estudis urodinàmics, investigacions neurofisiològiques, paràmetres d’estimulació, imatge funcional del cervell i biomarcadors de mesura per augmentar la seva taxa d’èxit. 17, 18

En particular, el percentatge de pacients amb SCL amb N-NOR, que responen a la SNM, és baix en comparació amb altres categories de pacients amb NOR, com els pacients idiopàtics i els amb síndrome de Fowler. 19, 20 Els estudis continuats s’han de centrar en quins factors poden afavorir l’eficàcia en el temps d’aquests tractaments, principalment per a l’IVES, que condueixi a un tractament rendible, amb impacte positiu en la qualitat de vida d’aquests pacients. Aquesta informació nova sobre aquests dos procediments de neuromodulació permetria als neurouròlegs l'oportunitat de realitzar un curs de tractament més adequat i individualitzat per a pacients que pateixen SCL i N-NOR incomplets.

ARXIU DE DADES

No hi havia dades per dipositar.