Polimorfismes tp53 pin3 i pex4 i infertilitat associada a l'endometriosi o amb una falla d'implantació de fecundació post-in vitro | mort i malaltia cel·lular

Polimorfismes tp53 pin3 i pex4 i infertilitat associada a l'endometriosi o amb una falla d'implantació de fecundació post-in vitro | mort i malaltia cel·lular

Anonim

Temes

  • Variació genètica
  • Resultat de l'embaràs
  • Proteïnes supressores tumorals

Resum

p53 té un paper crucial en la fertilitat humana mitjançant la regulació de l'expressió del factor inhibidor de la leucèmia (LIF), una citocina segregada crítica per a la implantació de blastocist. Per examinar si els polimorfismes TP53 poden estar implicats amb una falla de fecundació in vitro (FIV) i una endometriosi (END), hem valorat les associacions entre el polimorfisme TP53 a l’intró 2 (PIN2; G / C, intró 2), PIN3 (un (N, no duplicat) o dos (D, duplicats) repeticions d’un motiu de 16 CV, intró 3) i polimorfisme a l’exó 4 (PEX4; C / G, p.P72R, exona 4) en 98 dones amb END i 115 dones amb falla posterior a la FIV. A més, es van avaluar 134 dones fèrtils i 300 dones no seleccionades pel que fa a característiques relacionades amb la fertilitat. Els polimorfismes i haplotips TP53 es van identificar mitjançant la reacció en cadena de la polimerasa de mutació refractària del sistema refractari. TP53 PIN3 i PEX4 es van associar tant amb END ( P = 0, 042 i P = 0, 007, respectivament) com amb IVF ( P = 0, 004 i P = 0, 009, respectivament) quan es van comparar amb dones seleccionades i no seleccionades per a característiques relacionades amb la fertilitat. Els haplotips DC i NC es van relacionar amb un risc més alt de END ( P = 0, 002, P = 0, 001, respectivament) i un fracàs de FIV ( P = 0, 018 i P = 0, 002, respectivament) en comparació amb el grup fèrtil. Aquests resultats confirmen que els haplotips específics de TP53 estan associats a un augment del risc d'infertilitat associada al END i a un fracàs post-FIV.

Principal

TP53 codifica el factor de transcripció multi-funcional del supressor de tumors p53 que té un paper crucial en el manteniment de l'estabilitat genòmica en cèl·lules somàtiques exposades a estrès oncogènic o genotòxic, impedint així la formació de tumors. 1 En resposta a una àmplia gamma de senyals d’estrès, p53 s’acumula al nucli i regula l’expressió d’un gran panell de gens implicats en el control de l’aturada del cicle cel·lular, l’apoptosi, la senescència cel·lular, la reparació de l’ADN i el metabolisme energètic. Un dels objectius transcripcionals de p53 és el factor inhibidor de la leucèmia ( LIF ), el gen que codifica el LIF. LIF és una citocina segregada amb àmplies funcions en el control de la diferenciació i diferenciació de limfòcits. També s'ha identificat com un factor crític per a la implantació de blastocist. 2 El control de p53 sobre l’expressió LIF s’opera mitjançant un element de resposta p53 situat a l’intron 1 i conservat tant en els gens LIF com en el ratolí i en els humans. 3

Estudis recents han demostrat que p53 regula la reproducció femenina i la implantació de blastocist mitjançant LIF. La implantació és un pas crític en el desenvolupament embrionari dels mamífers durant el qual el blastocista estableix interaccions estretes amb l'úter, donant lloc a la formació de la placenta que dóna suport al desenvolupament fetal. 4 Hu et al. 4 han demostrat que p53 regula l'expressió LIF a l'úter de ratolins femenins. Els ratolins amb deficiència de p53 expressen nivells inferiors de LIF que els seus homòlegs competents amb p53 i mostren una implantació de blastocist deteriorada i, per tant, una fertilitat deteriorada.

Hi ha fortes proves que els gens dels nodes reguladors crítics de la via p53 estan sota la selecció evolutiva 5, 6 i que els SNP de la via p53 influeixen en la fertilitat humana. 7 d’aquests, un dels més estudiats és el polimorfisme TP53 a l’exó 4 (PEX4 del gen TP53 ), molt conegut com a p.P72R (C / G, rs1042522). Aquest polimorfisme d’un sol nucleòtid (SNP) situat a la segona posició del codó 72 consisteix en un al·lel C ancestral la freqüència dels quals a les poblacions africanes és d’uns 0, 70 o un al·lel G derivat la freqüència de la qual en les poblacions europees i asiàtiques varia d’aproximadament 0, 50 a 0, 80. . La presència de l’al·lel C dóna lloc a una prolina en el codó 72 i la presència de l’al·lel G en una arginina. Aquestes variants de proteïnes polimòrfiques difereixen significativament per les seves propietats biològiques i hi ha proves que R72p53 té una activitat transcripcional més elevada cap a un subconjunt particular de gens diana p53, inclòs LIF , que P72p53. 8 Estudis anteriors han identificat una associació entre TP53 PEX4 i infertilitat 7 o endometriosi (END). 9, 10, 11 S'ha suggerit que l'efecte del PEX4 en l'expressió LIF i la fertilitat poden tenir en compte les diferències de població en la distribució dels al·lels PEX4 en diferents parts del món. Aquestes diferències poden reflectir una adaptació subtil a les limitacions ambientals que afecten la fertilitat. Tanmateix, la magnitud de l'efecte PEX4 sobre la infertilitat associada a diferents causes patològiques continua essent controvertida. 12, 13

PEX4 es troba en un fort desequilibri amb un altre polimorfisme comú situat a les seves proximitats, PIN2 (polimorfisme a l'intron 2; rs1642785; G / C). L’al·lel PIN2 G s’ha associat a la persistència del papil·lomavirus humà 14 i s’ha indicat que les persones amb dues còpies de l’al·lel PIN2 G tenen un risc més gran d’osteosarcoma. 15 Recentment, s’ha demostrat que un altre polimorfisme a l’intró 3 del gen TP53 , PIN3 (Polimorfisme a Intron 3, rs17878362, duplicació de 16 pb, N = no duplicat, D = duplicat) es superposa amb un motiu quadrúplex G, que regula el splicing d'ARNm p53 generant una forma empalmada alternativa, que admet la síntesi d'una isoforma de p53 que no té el domini de transactivació N-terminal (Delta40p53). 16 al·lel PIN3 D s’associa amb un augment del risc de càncer colorectal, de 17 pulmons 18 i de mama, 19 mentre que l’al·lel N s’ha informat en associació amb una acceleració mitjana de 19 anys en l’edat mitjana al primer diagnòstic de càncer en una cohort brasilera de TP53. portadors de mutació germinal. Els efectes d’aquest polimorfisme en END o la infertilitat no s’han investigat fins ara.

Tot i que l’associació entre END i infertilitat és ben coneguda (el END afecta fins a un 50% de les dones amb infertilitat), 21 la causa de la infertilitat en la malaltia no s’entén del tot, però es creu que implica hormonal, 22 immunològics, 23 genètics, 24 proliferatius. (alteracions endometrials) i uterines. 25 Hipòtesis que els polimorfismes TP53 que alteren la funció p53 poden estar associats amb un fracàs de la fecundació in vitro (FIV) i amb una infertilitat associada al END.

Resultats

Els pacients i els subjectes d’estudi sans no difereixen significativament pel que fa al color de la pell que s’autoatribueix (taula complementària S1). En general, en tots els subgrups d'estudi predominava una autodenominació del color "blanc" (END, FIV, Unselected i Fertile). Pel que fa a la història reproductiva, el nombre mitjà d’embarassos en dones de fèrtils i no seleccionats per a grups de fertilitat va ser de 3, 62 ± 1, 9 i 3, 22 ± 2, 1, respectivament. Posteriorment, es va observar una nul·litat en un 2, 6%.

Les dones en fèrtils i no seleccionades per a grups de fertilitat presentaven una edat mitjana més alta en el reclutament (42, 68 ± 12, 8 anys i 43, 2 ± 12, 7 anys, respectivament) en comparació amb els grups END (32, 87 ± 4, 7 anys) i FIV (31, 65 ± 3, 2 anys). L’equilibri Hardy-Weinberg es va assolir a tots els grups d’estudi de PIN2, PIN3 i PEX4 (tots els P > 0.05, Materials complementaris, taula S2. Les freqüències genotípiques i al·lèliques dels polimorfismes TP53 es mostren a la taula 1. En els quatre subgrups d’estudi, PIN3 i Les freqüències d’al·lels PEX4 no difereixen significativament de les descrites anteriorment a les poblacions europees (taula suplementària S3).

Taula completa

L’anàlisi d’un marcador únic (taula 1) va revelar una associació significativa entre els genotips PIN2 (rs1642785) i FIV ( P = 0.016), i una associació límit amb el grup END ( P = 0.052) en comparació amb el grup fèrtil. Hi ha hagut una freqüència més gran de l’al·lel PIN2 C tant en els grups END com en els FIV. Quan es va analitzar el polimorfisme TP53 PIN3 (rs17878362), es va observar una clara diferència entre els grups de FIV i END quan es va comparar amb el grup Fertile. L’al·lel D (l’al·lel duplicat) es va enriquir en pacients d’ambdós grups en comparació amb Fertile ( P = 0.042 i P <0.0004 per als grups END i FIV, respectivament). Per al TP53 PEX4 (rs1042522), es va demostrar també una diferència estadísticament significativa entre els grups END i FIV i el grup Fertile, amb l’enriquiment de l’al·lel PEX4 C en els dos grups ( P = 0.007 i P = 0.009, respectivament).

Quan es van comparar els grups fèrtil i no seleccionat, es va observar que les freqüències al·lèliques de PIN2 G i PEX4 G eren significativament més elevades en el grup fèrtil, mentre que la distribució del genotip PIN2 i PEX4 no diferia entre els grups. De la mateixa manera, les freqüències genotípiques o al·lèliques PIN3 no difereixen entre grups (taula 1). Tant per als grups END com per als FIV, les freqüències al·lèliques de PIN2, PIN3 i PEX4 difereixen significativament de les observades en el grup Fertile. Les freqüències al·lèliques de PIN3 en dones infèrtils (grups END i FIV) diferien significativament tant dels grups fèrtils com dels no seleccionats.

L’anàlisi de l’aplotip va mostrar un desequilibri d’enllaç fort entre TP53 PIN2 i PEX4 ( D ′ = 1; r 2 = 0, 94 en tots els grups d’estudis, Taula suplementària S4) tal com s’ha descrit anteriorment. 20 Per tant, només hem considerat TP53 PIN3 i TP53 PEX4 en anàlisis posteriors i en la nostra discussió. Hem realitzat una anàlisi de regressió logística binària per avaluar l'efecte dels haplotips TP53 pel que fa a END i FIV. La figura 1 mostra la distribució dels haplotips més freqüents trobats (vegeu la figura 1). La taula 2 mostra els índexs de probabilitat dels grups END i FIV dels haplotips més freqüents en comparació amb l’haplotip NG de referència. Els haplotips DC i NC es van relacionar amb un risc més alt de END ( P = 0, 002, P = 0, 001, respectivament) i un fracàs de FIV ( P = 0, 018 i P = 0, 002, respectivament) en comparació amb el grup fèrtil. Tanmateix, quan es va utilitzar el grup No seleccionat (no seleccionat per a la fertilitat) com a grup de comparació en el model de regressió logística, no es va observar l'associació de riscos amb haplotips DC i NC (dades no mostrades).

Image

Distribució dels haplotips més freqüents entre grups no seleccionats, fèrtils, finals i FIV. Les freqüències dels haplotips es mostren com a "%". Els haplotips es van construir com a PIN2 (G / C) - PIN3 (N / D) - PEX4 (C / G)

Imatge a mida completa

Taula completa

Discussió

En aquest estudi, hem analitzat la distribució de tres polimorfismes habituals en el gen TP53 (PIN2, PIN3 i PEX4) en dones infèrtils amb falla de tractament amb FIV o amb infertilitat associada al END. Els nostres resultats demostren una associació entre aquestes dues formes d’infertilitat i els al·lels TP53 PIN3 D i PEX4 C, cosa que suggereix que les variacions en l’activitat p53 especificada per aquests polimorfismes poden estar implicades en la patogènesi d’ambdues condicions. Aquests resultats donen suport a les observacions anteriors sobre associacions entre PEX4 i la infertilitat, en particular el fracàs de la FIV. A més, aquests resultats proporcionen evidències clares a favor d’una associació entre polimorfisme TP53 i infertilitat relacionada amb END. Pel que fa a TP53 PIN3, diversos estudis han avaluat l’associació entre aquest polimorfisme i càncer de pulmó 18 o de mama, 19 però, segons sabem, cap estudi previ ha analitzat la seva associació amb infertilitat o END.

Estudis anteriors han demostrat associacions entre al·lels PEX4 C i END, 10, 26, 27, mentre que d'altres no demostren aquesta associació. 11, 12 Aquestes controvèrsies poden ser degudes al rerefons ambiental i genètic de les poblacions estudiades, però també a causa de les diferències en les classificacions de malalties (el END és de vegades asimptomàtic i sovint només es pot diagnosticar per laparoscòpia). En el nostre estudi, el grup END va ser diagnosticat amb atenció segons la American Society for Reproductive Medicine (ASRM) i les dones amb END van ser excloses tant de FIV com de grups fertils després de l'examen laparoscòpic. A més, els quatre grups d’estudi descrits aquí eren força homogenis pel que fa al color de la pell que es va autoinformar (una característica que s’utilitzava com a apoderat per a la raça o la procedència d’ascendència al Brasil) corroborant-se amb estudis anteriors basats en població que demostren predomini dels genomes europeus aquesta regió específica. 28, 29, 30, 31, 32 Aquesta observació es va confirmar amb l'anàlisi comparativa de les freqüències dels al·lels PIN3 i PEX4 trobades aquí i les descrites anteriorment en poblacions europees / europees derivades i africanes / africanes, que mostren que en els quatre grups d'estudi, la distribució al·lèlica no era estadísticament diferent de la observada en europeus / europeus.

Kay et al. 33 van ser els primers que van associar l’al·lel TP53 PEX4 C amb dones que presentaven un fracàs d’implantació recurrent. Altres estudis també van associar l’al·lel PEX4 C amb l’aparició d’avortaments recurrents idiopàtics 34 i falla d’implantació, 35 i Kang et al. 7 van demostrar que el PEX4 C es va enriquir significativament entre els pacients de FIV, la qual cosa era el factor de risc de la falla d’implantació. Els nostres resultats estan d’acord amb aquestes troballes anteriors sobre l’al·lel TP53 PEX4 C i confirmen aquest al·lel com a factor de risc tant per a la infertilitat associada al END com per la falla d’IVF en un conjunt de mostres diferent.

Aquests resultats i les troballes del nostre estudi suggereixen que els polimorfismes PIN3 i PEX4 presenten diferències funcionals específiques en les variants de proteïnes p53, que tenen un impacte en esdeveniments crítics per a la implantació i / o desenvolupament precoç d'embrions. En el cas de PEX4, hi ha proves experimentals d’estudis cel·lulars i animals que la proteïna p53 codificada per l’al·lel PEX4 C (P72p53) és més eficient per iniciar la senescència que el producte de l’al·lel PEX4 G (R72p53), que al seu torn apareix tenir un efecte més fort sobre l’apoptosi mediada per p53 i la supressió de la transformació cel·lular. 36 En el cas del PIN3, la presència de l’al·lel TP53 PIN3 D s’ha associat a nivells reduïts d’ARNm TP53 a les línies cel·lulars limfoblastoides. 17 Encara queda per determinar si aquest efecte es produeix també in vivo . Marcel et al. 16 demostren que TP53 PIN3 es troba dins d’una regió rica en GC de l’intró 3 que formen estructures G-Quaduplex, que modulen el splicing d’intron 2. En els models silici prediu que el PIN3 pot alterar la topologia d’aquestes estructures quadruplex G , modificant així la patrons d’expressió isoforma de mARN p53. La isoforma p53 codificada per p53 empalmada de forma alternativa que conserva l’intron 2 no té el domini N-terminal que conté l’activitat de transactivació principal de p53, donant lloc a una proteïna truncada N-terminal, que s’uneix a l’ADN però no activa la transcripció a través d’elements de resposta p53. És important ressaltar que en el nostre estudi TP53 PIN3 es va presentar una distribució al·lèlica molt diferent en les dones infèrtils (grups END o FIV) en comparació amb les dones seleccionades per a la fertilitat, però també quan es compara amb les dones d’una mostra comunitària i no seleccionades per a la fertilitat., cosa que suggereix que les variacions genètiques del PIN3 poden tenir un efecte crític sobre la infertilitat. Es necessiten altres estudis experimentals per avaluar el possible impacte de les isoformes p53 en la regulació d’aquests esdeveniments biològics, especialment el seu impacte en la transactivació de gens claus implicats en les primeres etapes de gestació, com ara LIF . Els haplotips DC i NC es van relacionar amb un risc més elevat per a END i FIV només quan es va utilitzar un grup de dones seleccionades a favor de la fertilitat normal (el grup Fertile) com a grup de comparació; això no es va observar quan el grup de comparació va incloure dones no seleccionades per a la història reproductiva. Aquesta observació suggereix que haplotips específics de TP53 poden estar associats a altes característiques de fertilitat. Tenint en compte les associacions entre SNPs específics i la infertilitat, és raonable suposar que determinades combinacions de SNP poden proporcionar un marcador genètic per a dones amb altes característiques de fertilitat.

Els nostres resultats confirmen que els polimorfismes TP53 tenen un paper tant en la infertilitat associada al END com en la fallida de la FIV; tot i que les evidències actuals apunten a un fort efecte del polimorfisme PEX4 en la implantació i la fertilitat d’embrions, altres SNPs en TP53 , especialment PIN3, poden tenir un paper clau en la modulació d’aquest procés i en altres processos biològics relacionats amb el desenvolupament embrionari precoç. El PIN3 va ser l’únic SNP que va mostrar freqüències diferencials en dones infèrtils (grups END i FIV) en comparació amb grups seleccionats per a la fertilitat o no seleccionats, mentre que PIN2 i PEX4 només van mostrar una distribució diferencial en pacients END i FIV en comparació amb un grup de pacients a l’altre extrem del fenotip (grup fèrtil).

En conclusió, les dades aquí presentades s’afegeixen a l’evidència actual que les variacions en l’expressió i l’activitat de p53 poden tenir un efecte en l’expressió de gens clau relacionats amb el control del creixement i la invasió cel·lulars, que s’han associat amb END ( BAX, FAS, PIG11, PTEN ), així com sobre gens associats a la implantació d’embrions ( LIF ). La infertilitat associada a END podria estar relacionada, almenys en part, amb la falla d’implantació d’embrions en un mecanisme similar al vist en altres dones infèrtils sense END. També pot implicar altres mecanismes que afectin el desenvolupament embrionari precoç, així com les comunicacions entre cèl·lules i cèl·lules durant les fases de preimplantació i implantació. D’acord amb aquesta hipòtesi, estudis anteriors han demostrat taxes d’implantació i embarassos més baixes en pacients endometriòtics. 37 polimorfismes TP53 , especialment PIN3 i PEX4, poden tenir un interès com a biomarcadors i podrien afegir-se al desenvolupament d’un perfil genètic clínicament rellevant que ajudaria molt als clínics a identificar pacients amb més risc de fallada de FIV. Els resultats d’aquest estudi s’han de confirmar en cohorts més grans amb fenotips de FIN ben definits i infertilitat i dades de seguiment a llarg termini. També destaquen la importància d’una definició clara dels fenotips clínics i del disseny de l’estudi a l’hora d’analitzar els efectes dels polimorfismes específics sobre la fertilitat.

Materials i mètodes

Pacients i subjectes

Es va informar a tots els pacients i subjectes sobre els procediments de l'estudi quan es va convidar a participar i es va signar un formulari de consentiment a la inclusió. El projecte de recerca va ser aprovat pel Comitè d’Ètica Institucional (Hospital de Clíniques de Porto Alegre - GPPG 05-182; GPPG 09-430).

A la inclusió, també es va demanar a pacients i subjectes una descripció del seu color de pell percebut. Al Brasil, el color de la pell s’utilitza normalment per definir un equivalent a fons de raça o d’ascendència. 32, 38 Hem utilitzat les paraules "blanc" i "no blanc" per identificar dones que es definien a si mateixes amb algun terme que suggereix només ascendència europea i amb altres termes que suggereixen algun nivell d'ascendència africana (com el mulat o el pardo ), respectivament. . Voluntaris no han utilitzat cap terme que reporti algun nivell d'ascendència amerindiana.

Els pacients i els subjectes es van dividir en quatre grups d'estudi. El grup de FIV estava format per 115 dones (<35 anys) amb almenys un fracàs de FIV, definit com un fracàs després del tractament del cicle de FIV amb transferència de dos o més embrions de màxima qualitat (8 embrions cel·lulars amb <20% de fragmentació). Breument, els criteris d’inclusió d’aquest grup van ser: edat de 17 mm i l’aspiració del fol·licle transvaginal es va realitzar 36 hores després sota l’ecografia. Els embrions es van classificar segons la classificació acumulada dels embrions, tenint en compte la velocitat de clivatge, la simetria del blastòmer, l'extensió de la fragmentació i la presència o absència de blastomeres multinucleats.

El grup END va comptar amb 98 dones infèrtils amb un mínim o lleu endavant diagnosticades per laparoscòpia contractada al Servei de Ginecologia de l’Hospital de Clíniques de Porto Alegre (HCPA), al sud del Brasil. La infertilitat es va definir com la incapacitat d'una parella per aconseguir l'embaràs després d'un any de relacions sexuals no protegides. 39 Altres causes d’infertilitat van ser excloses per la histerosalpingografia, l’avaluació de l’espermatozoide i les mesures hormonals sempre que fos necessari. El END diagnosticat durant laparoscòpia es va classificar segons la classificació proposada per l'ASRM. 39

El grup Fertile estava format per 134 dones sense antecedents d’infertilitat, que ja tenien fills sense cap tipus de dificultat ni reproducció assistida i es van sotmetre a laparoscòpia per a la lligadura del tub a l’HCPA. El END va ser exclòs en dones de FIV i grups fertils. A més, es va estudiar un grup de 300 dones asimptomàtiques, que es van presentar voluntàries per a un programa de cribratge de càncer de mama basat en la comunitat al sud del Brasil (des de la mateixa àrea de reclutament geogràfic dels pacients inclosos en FIV i grups fertils). Aquest grup ("No seleccionat") no es va seleccionar pel que fa a símptomes relacionats amb la fertilitat o amb la infertilitat, tal com es descriu a altres llocs. 40

Genotipat

L’ADN genòmic es va extreure de la sang perifèrica mitjançant el kit de spin spin Prep Mini genomic (Gen Healthcare, Piscataway, NJ, Estats Units) segons la descripció del fabricant. Els genotips i haplotips definits pels tres polimorfismes del gen TP53 (PIN2 rs1642785 G / C, PIN3 rs17878362 16 pb i duplicació PEB4 rs1042522 C / G) es van determinar mitjançant el sistema de mutació refractària d'amplificació tal com s'ha descrit anteriorment. 20

Anàlisi estadística

Les característiques clíniques de les dones de tots els grups d’estudi es van comparar mitjançant l’anàlisi unidireccional de la variància. Es van avaluar les diferències en la distribució del genotip / al·lel entre els grups de FIV, END, Fecund i No seleccionat mitjançant l'anàlisi χ 2, que també es va utilitzar per provar l'equilibri de Hardy-Weinberg. Es va valorar el desequilibri d’enllaç calculant el valor D ′ (la magnitud relativa de D en comparació amb el seu màxim teòric, calculat com D / D max ) tal com es descriu per Lewontin. 41

Es va realitzar una anàlisi de regressió logística binària per estimar els índexs de probabilitat amb intervals de confiança del 95% per avaluar la influència dels haplotips TP53 per a END i FIV utilitzant com a referència el grup Fertile. Les freqüències d’aplotips es calculaven mitjançant recompte directe. L'anàlisi estadística es va realitzar mitjançant el paquet estadístic SPSS 18.0. Tots els valors P indicats són de dues cues i es consideren estadísticament significatius quan 0, 05.

Informació complementària

Documents de paraula

  1. 1.

    Taula suplementària 1

  2. 2

    Taula complementària 2

  3. 3.

    Taula complementària 3

  4. 4.

    Taula suplementària 4

  5. 5.

    Informació complementària

Glossari

TP53

proteïna tumoral p53

VIDA

factor inhibidor de la leucèmia

PIN2

polimorfisme a l’intró 2

PIN3

polimorfisme a l’intró 3

PEX4

polimorfisme a l'exó 4

SNP

polimorfisme d’un sol nucleòtid

FINAL

endometriosi

FIV

fecundació in vitro

D

al·lel duplicat

N

al·lel no duplicat

La informació complementària acompanya el document del lloc web de la mort i la malaltia cel·lular (//www.nature.com/cddis)